Saúde Espondilolistese

INTRODUÇÃO

A involução da coluna lombar é elemento constante da posição

ortostática e da mobilidade dos segmentos intervertebrais, em particular L4-L5

e L5-S1. A hipermobilidade segmentar, fator de desgaste discal e ósteovertebral,

ocasiona zonas de estenose por hipertrofia óssea artrósica e, em

certos casos, as espondilolisteses degenerativas (EDs).

Assim, o processo de envelhecimento modifica de maneira variável as

estruturas ósseas (corpo vertebral, platôs vertebrais, processos articulares

posteriores), discais e ligamentares. A associação das diversas lesões

degenerativas produzirá algumas variantes morfológicas específicas para cada

indivíduo com nível variável de estenose lombar.

A ED é uma forma particular de estenose degenerativa do canal

vertebral lombar caracterizada pelo deslizamento de uma vértebra em

presença de arco neural íntegro. Ela resulta da degeneração do disco

associada à artrose dos elementos articulares posteriores.

Nas EDs, a estenose é agravada pela deformação degenerativa dos

processos articulares e obstrução constante dos recessos laterais.

A importância clínica da espondilolistese degenerativa foi demonstrada

por Junghans em 1931 (25). O termo pseudoespondilolistese foi sugerido por

esse autor para diferenciar os indivíduos que apresentavam espondilolistese

sem um defeito do arco vertebral posterior. Mais tarde, Newman e Stone (41),

na análise da etiologia das espondilolisteses, contradisseram esta

nomenclatura, e propuseram a expressão espondilolistese degenerativa, para

diferencia-la das espondilolisteses que aparecem em outras doenças.

Não existe consenso quanto à etiopatogenia das EDs (41), mas

aparentemente decorre da degeneração do disco intervertebral (15,21).

Farfan (15) encontrou 4,1% de ED em 460 necrópsias. Segundo Wiltse

et al. (58), as EDs representam 25% de todos os tipos de espondilolisteses.

Rosenberg (48) estudou as EDs em 20 esqueletos e em 200 pacientes e

confirmou a predominância no nível L4-L5.

A ED acomete mais freqüentemente as mulheres com mais de 40 anos.

A maioria dos pacientes é assintomática, mas quando passam a sê-lo, a dor

lombar ou radicular é o sintoma mais freqüente. Ainda menos freqüente é a dor

radicular com déficit ou claudicação radicular. Nesse caso, a quinta raiz lombar

é habitualmente a mais afetada.

O tratamento inicial é conservador, porém se os sintomas tornam-se

insuportáveis (dor intratável, déficit neurológico e claudicação evidente), o

tratamento cirúrgico deve ser considerado.

Em torno de 10 a 15% dos doentes são submetidos a tratamento

cirúrgico [Rosenberg (48) (10% de 200 pacientes), Fittzgerald e Newmann (17)

(5 de 34 pacientes)].

O objetivo principal do tratamento cirúrgico é a descompressão dos

tecidos nervosos comprimidos através da ablação do osso e dos tecidos moles

que contribuem para a estenose do canal raquidiano central e dos recessos

laterais. Ainda que a necessidade de uma liberação-descompressão do saco

dural e de suas raízes não se discuta, a necessidade ou não de associação de

artrodese com ou sem instrumentação, é objeto de controvérsias.

DISCUSSÃO

As espondilolisteses nos planos anatômico e biomecânico:

A ruptura espontânea ou pós-traumática do ânulo fibroso, a

degeneração, fibrose e colapso do disco intervertebral, levam à falência das

funções mecânicas do segmento vertebral e à osteogênese subperióstea. Esta

falência biomecânica tende a aumentar o stress aplicado à faceta articular e às

inserções ligamentares, resultando em hipertrofia degenerativa dos elementos

posteriores.

A ED é uma forma particular de deslizamento vertebral devido a uma

patogenia degenerativa, mas sem clivagem das massas articulares. A

superfície da faceta articular inferior apresenta uma osteofitose notável e uma

destruição completa da cartilagem articular. Alterações similares afetam a

faceta articular superior da vértebra subjacente.

As facetas articulares inferiores da vértebra que desliza, sofrem

alterações degenerativas e fazem seu caminho entre as facetas superiores da

vértebra inferior em uma direção anterior ou posterior.

Em consequência deste deslizamento, aparece uma estenose

progressiva do canal raquidiano. O diâmetro transversal do canal é também

reduzido pela saliência da faceta articular inferior. Os recessos laterais estão

estreitados, o que leva a uma compressão radicular.

É preciso sublinhar o papel das lâminas e do ligamento amarelo nas

EDs. As lâminas podem atingir o dobro ou mais da sua espessura habitual.

Elas podem estar orientadas mais verticalmente do que horizontalmente, e o

arco laminar inteiro pode se inclinar para frente, de tal maneira que a sua

margem superior comprima o saco dural.

A hiperplasia ligamentar intervém igualmente na patogenia da estenose

lombar. O ligamento interlaminar ou amarelo possui uma grande concentração

de fibras elásticas que contribuem para lhe dar esta cor. Ele atua na prevenção

da hiperflexão e está sujeito, então, aos desgastes crônicos e também às

lesões traumáticas de repetição. O ligamento amarelo recobre o canal

raquidiano central, o recesso lateral e o forame intervertebral. Sendo assim a

hipertrofia do ligamento contribui para a compressão das estruturas nervosas

(12,30,37).

Ao lado deste aspecto hipertrófico, o aspecto funcional guarda uma

grande importância: o orifício foraminal diminui o seu diâmetro de 50% entre a

flexão completa e a extensão completa (4,54). Nestes pacientes com ED uma

redução de 65% pode ser observada. Mais frequentemente existe uma

acentuação da compressão em extensão pela invaginação dos ligamentos

amarelos associada à protrusão discal e à subluxação forçada dos processos

articulares posteriores.

Alterações da curvatura lordótica lombar tais como diminuição da

lordose lombar, são freqüentemente observadas nas EDs. Rosemberg (48)

observou, em um relato de 200 casos, que a diminuição da lordose esteve

presente em todos.

O deslizamento de L4 é observado seis vezes mais que o deslizamento

de L3 ou L5.(47). Embora o segmento L4-L5 seja geralmente o mais atingido,

Epstein (13) encontrou múltiplos níveis em 25% de 60 pacientes.

Rosemberg (47) colocou em evidência a instabilidade relativa do

segmento L4-L5 comparado à estabilidade da articulação lombo-sacral: o eixo

transversal do processo articular lombo-sacral situa-se no plano coronal,

enquanto que, entre a quarta e a quinta vértebras este eixo é oblíquo, entre os

planos coronal e sagital. Às vezes encontramos nos pacientes com

espondilolistese uma grande apófise transversa da quinta vértebra lombar e

outras malformações transitórias com as respectivas repercussões

ligamentares e musculares.

Para Albrook (1) a quinta vértebra é sustentada entre as cristas ilíacas e

ancorada pelos ligamentos ílio-lombares. A quarta vértebra é mais vulnerável,

sobretudo, quando o sacro é alto, e as cristas ilíacas baixas, estando L5 pouco

invaginada entre as mesmas. Fitzgerald e Newman (17) confirmaram esta

suposição em seu estudo de 43 pacientes com ED. Neste estudo o plano das

cristas ilíacas encontrava-se, em média mais baixo do que o normal, e eles

concluíram que, as colunas sujeitas a espondilolistese degenerativa tendem a

ter um sacro congenitamente mais alto.

Farfam emitiu a hipótese de que a ED se agrava a partir de lesões

rotatórias forçadas. Assim que o ligamento ílio-lombar restringe a rotação da

articulação lombo-sacral ele a protege de um stress rotatório. Quando a

vértebra L4 está pouco invaginada na bacia, ela se torna mais sensível aos

movimentos de torção.

O comprimento do ligamento íleo-lombar pode ser apreciado pelo

comprimento da quinta apófise transversa e pela localização da quarta vértebra

lombar em face da linha das cristas ilíacas. Uma apófise transversa de L4 que

se estende mais lateralmente do que aquela de L3 indica geralmente um

ligamento curto, estável. Uma coluna com a linha das cristas ilíacas passando

através do terço médio da quarta vértebra lombar ou mais alto, possui, desta

maneira, um ligamento curto e um segmento móvel lombo-sacral estável.

Revisão terapêutica:

Na maioria dos casos, o tratamento clínico (analgésicos, antinflamatórios

não esteróides e relaxantes musculares), permite uma melhora dos sintomas

periódicos e uma existência confortável.

As infiltrações, tanto epidurais, periradiculares e facetárias exercem um

papel importante, assim como a utilização de coletes e a reeducação

fisioterápica. Deste modo, com exceção das formas deficitárias ou com

comprometimento esfincteriano, estes métodos terapêuticos ministrados por

vários meses podem melhorar a situação funcional e retornar o paciente a um

estado clínico aceitável. Esta atitude evitará frequentemente um tratamento

cirúrgico, em particular, nos pacientes idosos cujo estado geral e

cardiovascular podem ser precários. Matsunaga et al (36) observaram a

progressão da listese em 34% de 154 casos tratados por meios não cirúrgicos,

por um mínimo de dez anos. Não houve correlação entre progressão da listese

e alterações do quadro clínico.

Se as dores se tornam intratáveis, se aparecem déficits neurológicos ou

se a claudicação neurológica limita a mobilidade do paciente, uma intervenção

cirúrgica é recomendada.

O objetivo principal do procedimento cirúrgico é a descompressão de

todos os tecidos nervosos comprimidos, pela ablação de osso e de tecidos

moles que contribuam para a estenose dos recessos laterais e do canal

raquidiano central.

O procedimento cirúrgico “padrão” consiste em uma lâmino-artrectomia

parcial bilateral liberando a raiz nervosa em questão, no canal radicular. A

laminectomia em geral completa, comporta a ablação dos processos

espinhosos e das duas lâminas. Um ato cirúrgico mais limitado, do tipo

laminectomia parcial, limitando-se à metade inferior e superior das lâminas

adjacentes, pode ser igualmente empregado em presença de uma estenose

lateral isolada (recalibragem do canal vertebral). O ligamento amarelo é

excisado. O recesso lateral pode ser descomprimido por uma facetectomia

interna parcial. Na prática, excisamos o terço ântero-interno das massas

articulares, preservando assim os dois terços póstero-externos.

Para realizar uma descompressão lateral, há autores que praticam uma

facetectomia total. Dall e Rowe (8), na sua série, relataram que este tipo de

descompressão não influencia a evolução para uma instabilidade pósoperatória

e seus melhores resultados foram obtidos com a artrectomia total,

mas somente nove de 17 pacientes relataram bons resultados.

A discectomia que aumenta a possibilidade de deslizamento no pósoperatório,

em geral, não é necessária para a descompressão. A discectomia

deve, portanto, permanecer excepcional.

Aparentemente os principais fatores que contribuem para a instabilidade

pós-operatória e para o agravamento do deslizamento são a discectomia em

presença de um disco com uma altura quase correta (o pinçamento do espaço

discal é fator de estabilidade), a fratura da faceta inferior da vértebra olistésica

e a artrectomia total (5,7,13,17,47,58).

Assim, a controvérsia principal concernante ao tratamento das EDs é de

saber se a fusão deve complementar a descompressão. Difícil é determinar no

pré-operatório daqueles com indicação cirúrgica, quais os pacientes com risco

maior para agravamento da listese e se esta contribui para um resultado

insatisfatório. Se há evidência radiológica de instabilidade no pré-operatório

(cifose ou agravamento do deslizamento superior a 3 mm - visibilizado nas

incidências de perfil em flexão e extensão), ou progressão comprovada do

deslizamento, ou se uma instabilidade tardia é previsível, fusão ao mesmo

tempo que a descompressão está indicado. O uso da fusão espinal para o

tratamento das EDs tem-se demonstrado um tratamento aceitável em muitas

séries, com evolução satisfatória em 80% ou mais (16,18,23,24,26,29,34,41).

Em um estudo prospectivo considerado classe II de evidência, comparando

descompressão sozinha e descompressão e fusão não instrumentada,

Herkowitz & Kurz (24) observaram que a descompressão sozinha produziu

44% de bons ou excelentes resultados, enquanto que a adição de fusão

produziu 96%. Lombardi et al (34) em estudo retrospectivo classe III de

evidência, compararam a descompressão com facetectomia total (grupo I),

descompressão com preservação de facetas (grupo II) e descompressão

combinada com fusão póstero-lateral (grupo III) em 47 pacientes. No grupo I

encontraram 33% de bons resultados, no grupo II, 80% e no grupo III, 90%.

Katz et al. (27) relataram benefício similar, com melhores resultados com a

adição de fusão em 61 de 199 pacientes (31 não instrumentada e 30

instrumentada). Observa-se na literatura evidências de que a instrumentação

aumenta as taxas de fusão. Zdeblick (60), por exemplo, relatou, em um estudo

prospectivo randomizado, que a instrumentação rígida resultou em fusão de

95%, comparada a 65% no grupo sem instrumentação. Entretanto, se a

possibilidade de aumento da taxa de fusão é observada com a instrumentação,

deve-se levar em consideração que a mesma aumenta a complexidade, o risco

da cirurgia, os custos do procedimento e apresenta contra-indicação relativa

em pacientes idosos com osteoporose. Além disso, outros autores (11)

relataram alterações na biomecânica em níveis adjacentes a uma fusão sólida

com repercussões degenerativas.

A maioria dos trabalhos apresenta falhas metodológicas e muitas vezes

os dados referentes ao resultado funcional são obtidos e avaliados pela mesma

equipe que operou os pacientes. Gibson et al (19) em meta-análise de estudos

randomizados pela metodologia cochrane conclui pela inexistência de

evidência científica da eficácia de uma forma de descompressão cirúrgica ou

fusão para o tratamento das espondilolisteses degenerativas. Resnick et al (44)

em recente meta-análise conclui que existe evidência médica em favor da

utilização de fusão acompanhando descompressão no tratamento das

estenoses associadas com espondilolisteses. A evidência médica em relação

ao uso de fixação pedicular é considerada classe III e é inconsistente. Um

benefícioconsistente é associado ao uso de fixação pedicular em pacientes

com instabilidade ou cifose. Instabilidade iatrogênica acompanhando

descompressão é associada a resultados ruins e deve ser tratada com fusão e

instrumentação suplementar. A grande dificuldade é determinar no préoperatório

quais são os doentes com instabilidade tardia previsível.

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degenerative spondylolisthesis: comparison between decompression alone and

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with degenerative spondylolisthesis: a 10 to 18 year follow-up study. J.

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37. McIvor, G.W.D., Kirkaldy-Willis, W.H. 1976. Pathological and myelographic

changes in the major types of lumbar spinal stenosis. Clin. Orthop. 11G: 72-76.

38. Nathan, P.W. 1958. Ischemic and postischemic numbness and

paresthesiac. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 21:

consistente é associado ao uso de fixação pedicular em pacientes

com instabilidade ou cifose. Instabilidade iatrogênica acompanhando

descompressão é associada a resultados ruins e deve ser tratada com fusão e

instrumentação suplementar. A grande dificuldade é determinar no préoperatório

quais são os doentes com instabilidade tardia previsível.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Allbrook, D. 1957. Movements of the lumbar spine column. J. Bone Joint

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with spinal stenosis: a prospective and intertransverse process arthrodesis (sec

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25. Junghanns, H. 1930. Spondylolisthesen ohne Spalt in

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26. Kaneda, K., Kazama, H., Satch, S. et al. 1986. Follow-up study of medial

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27. Katz, J., Stucki, G. Lipson, S. et al. 1999. Predictors of surgical outcome in

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60. Zdeblick, T.A. 1993. A prospective randomized study of lumbar fusion:

preliminary results. Spine. 18: 983-991.

ESPAÇO DA ARTE 21 BON JOVI

Começam as vendas para camarote especial no show do Bon Jovi

Durante o show do Bon Jovi, que acontece no dia 06 de outubro no Estádio do Morumbi, em São Paulo, os fãs do cantor poderão assistir a apresentação em um local privilegiado, com acesso direto à pista e como todo o conforto de um open bar e open food.

Trata-se do Stadium Boogie, organizado pela consagrada casa noturna Boogie para comemorar seus 10 anos. O camarote, com localização privilegiada, terá acesso à pista e visibilidade total do palco e vai oferecer open bar e food. Embora a previsão de término do show seja 23h30, a festa no camarote Stadium Boogie continua até às 2h00 com um set list especial dos DJ´s residentes da Boogie Disco Ricardinho, William Haas, Badinha e Fernandinho Younis.

As camisetas-convite já estão à venda. O 1º lote de 200 ingressos terá o valor de R$ 500,00 para homens e mulheres (open bar e food e o ingresso para o show camarote e pista).

Serviço: Camarote Stadium Boogie Show do Bon Jovi 06 de outubro de 2010 Local: Estádio do Morumbi Horário: 18h30 até 2h00 Valor: R$ 500,00 (1º lote homens e mulheres) Forma de pagamento: em 02 parcelas nos cartões Visa, Mastercard e American Express. ''''Pontos de venda: '''' ''''Boogie Disco Rua Alvorada, 515 - Vila Olímpia - SP ''''Tel.: (11) 3168-8872 / 3168-4475 ''''De 5ª a sábado das 22h00 às 04h00. ''''Heth Representações Rua Tabapuã, 649, cj. 93 - Itaim Bibi - SP ''''Tel.: (11) 2177-4455 ''''De 2ª a 6ª das 10h00 às 18h00, sábados das 14h00 às 18h00

SÁUDE

TRATAMENTO PARA IDOSOS
Dra.Vanderlucia Barrreiro Lemos da Silva
FISIOTERAPEUTA
Crefito 96578-F
Terapia em Grupo
Turmas aos sábados, inicialmente horário de 9:00 às 10:00h
Alongamento
Correção Postural
Exercícios para fortalecimento muscular
Exercícios Cognitivos (exercícios direcionados para cuidar de nossa memória), entre outros.
Objetivo: Prevenção de sintomas relacionados ao Mal de Alzheimer, além de auxiliar contra artrose, artrite reumatóide, dores lombares, cervicais, etc.
Importante: O curso também é direcionado para Auxiliares e Técnicos de Enfermagem, Acompanhantes e/ou Cuidadores de idosos. Atenção: para iniciar as aulas, trazer atestado médico, para atividade física.
Valores: R$ 80,00 por mês ou R$ 70,00(para pagamento adiantado até dia 05 de cada mês).
Agendamento:Fisioterapeuta Vanderlucia.
Email: vanderluciabls@hotmail.com
Blog: HTTP://vanderluciafisioeestetica.blogspot.com

ESPAÇO DA ARTE 20 Entrevista do a-ha ao jornal da globo

ESPAÇO DA ARTE 19a-ha - Butterfly, Butterfly (the last hurrah) video (HD)

ESPAÇO DA ARTE 18a-ha - Butterfly, Butterfly (the last hurrah) video (HD)

Butterfly, nostalgia e abraço de amizade do grupo. O homem por trás do vídeo de "Butterfly, Butterfly (The Last Hurrah)", o diretor Steve Barron, já havia dirigido vários videoclipes do a-ha, nos anos 80. Barron também já dirigiu videoclipes de Michael Jackson e Dire Straits. O vídeo de Butterfly foi gravado na Inglaterra, e, contém cenas dos clipes de Take On Me, Cry Wolf, Manhattan Skyline... O vídeo também tem uma cena final em que os três se abraçam e, se transformam em borboletas, desaparecendo no horizonte e deixando apenas os seus instrumentos na terra, ou seja, o legado da banda sempre permanecerá na mente de todos os fãs.

FRASE DA SEMANA

"NEGA-ME O PÃO, O AR, A LUZ, A PRIMAVERA, MAS NUNCA O TEU RISO, POR QUE ENTÃO MORRERIA." AUTOR DESCONHECIDO

ESPAÇO DA ARTE 17 A-HA - Take On Me - Live in Argentina 2010

PREPARE-SE PARA O VERÃO

CONVIDO-OS PARA CONHECER NOSSAS NOVAS PROMOÇÕES:

FISIOTERAPEUTA E ESTETICISTA e-mail: vanderluciabls@hotmail.com

RUA PROFESSOR ALFREDO GONÇALVES FILGUEIRAS, 160 SALAS 101 E 102

ED. SERVANA CENTRO NILÓPOLIS ( RUA DO SHOPPING NILÓPOLIS SQUARE)

SUPER PROMOÇÃO: PREPARE-SE JÁ PARA O VERÃO

PACOTE ESTÉTICA CORPORAL DE REDUÇÃO DE MEDIDAS, 15 SESSÕES POR APENAS: R$250,00, VALOR NORMAL, SERIA R$350,00

PACOTE ESTÉTICA FACIAL: 6 SESSÕES POR APENAS R$200,00 VALOR NORMAL, SERIA R$270,00

PROJETO DOS IDOSOS

CONTINUAMOS COM NOSSAS AULAS DE ALONGAMENTO PARA IDOSOS, AULA INDIVIDUAL: R$20,00, PACOTE COM 4 AULAS, PAGAMENTO ANTECIPADO R$65,00, VALOR NORMAL, SERIA R$80,00

AULAS TODOS OS SÁBADOS, 9:00 ÀS 10:00H,

OBS.: TODAS AS PROMOÇÕES SÃO PARA PAGAMENTO À VISTA, APROVEITEM!!!!!!!!!!!!!!!!!

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AGUARDO SUA VISITA

PROMOÇÃO VÁLIDA PARA AGOSTO E SETEMBRO/2010